日照市基本医疗保险日照市基本医疗保险意外伤害医疗费支付申请表

保险查询 2025-09-06 03:42www.baoxiank.com养老保险

需填写个人信息（姓名、性别、年龄、单位名称、个人编号、身份证号码等）

需注明就诊医疗机构名称及受伤经过

需患者或亲属签字（指纹）并承诺无第三人侵权，否则需承担法律责任

申请理由包括：无法定第三人、第三人不支付、待工伤认定、基金先行支付等

市内就医：需进行意外伤害稽核，符合医保支付范围的可在医院直接结算

市外就医：无第三方责任的外伤费用可异地直接结算，需填写《外伤无第三方责任承诺书》

具体流程：

住院时告知医生使用医保，填写《医疗保险意外伤害申请表》并详细说明事故情况

医生签字确认后，提交病历、入院记录等至医保窗口审核

审核通过后办理社保卡入网，出院时直接结算报销部分

门（急）诊费用明细清单、X片/CT片报告单复印件

病历、发票、用药清单、外伤表（有第三方时需交通事故认定书）

新农合患者还需村委会盖章的《意外伤害证明》

无第三方责任的事故需填写承诺书，虚假承诺将面临罚款

有第三方责任时，需医保局稽查科审批后电话通知结果

- 报销比例因医院级别和地区不同（县级约70%，市级50%-60%）

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