个人工伤认定申请书模板范本

个人工伤认定申请书

申请人信息

姓名：______ 性别：______ 出生日期：______年______月______日

民族：______ 身份证号：______ 联系电话：______

住址：______

用人单位信息

单位名称：______有限公司

地址：______ 法定代表人：______

统一社会信用代码：______ 联系电话：______

申请事项

请求依法认定申请人于______年______月______日因工受伤为工伤。

事实与理由

1. 申请人系______岗位员工，于______年______月______日______时，在______（工作地点）从事______（工作内容）时，因______（具体原因）导致______（受伤部位及伤情）；

2. 受伤后立即送往______医院治疗，诊断为：______（附诊断证明书）；

3. 根据《工伤保险条例》第十四条______款（如“在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害”），符合工伤认定条件。

证据清单

此致

______人力资源和社会保障局

申请人（签名/手印）：______

日期：______年______月______日

注意事项：

1. 需在事故伤害发生之日起1年内提出申请；

2. 若为上下班途中交通事故，需附部门责任认定书；

3. 用人单位未申请时，劳动者可自行申请。

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