医疗保险内部管理制度

一、组织架构与职责分工

1. 管理架构：医院需设立医保管理领导小组，由院长牵头负责重大决策，下设专职医保部门负责政策执行、费用审核及对外协调。临床科室主任为第一责任人，财务部门负责基金核算与对账。

2. 岗位分离：关键岗位如财务与出纳需分离，并定期轮岗，重要业务需分级审批（如大额支付需集体讨论）。

二、基金使用规范

1. 支付管理：严格履行医保协议，禁止分解住院等违规行为，优先使用医保目录内项目，实时审核费用真实性。

2. 预算控制：科学编制年度预算，监控执行情况，定期与银行、税务核对账目。

3. 结算流程：内蒙古等地区优化为20个工作日内完成拨付，推动分级诊疗落实。

三、监督与风险防控

1. 内部监督：定期自查、审计，设立举报渠道；违规行为将面临经济处罚或司法处理。

2. 智能监管：运用大数据分析动态监控，联合多部门开展专项检查。

3. 风险清单：滨州市明确12类高风险业务（如特殊病种认定）的防控措施。

四、信息化与公开透明

1. 系统建设：实现与医疗机构数据实时传输，保障基础信息准确。

2. 信息公开：定期公示住院情况、基金收支，接受社会监督。

五、地方实践案例

如需进一步了解具体操作细节，可参考相关视频或制度文本。