五险医疗保险报销要求

一、基础报销条件

1. 参保状态正常

医保断缴次月起无法报销，需连续缴费满6个月（新参保或中断后重新参保）。职工医保按月缴费，居民医保按年缴费。

2. 就医机构合规

需在医保定点医疗机构或定点药店就医购药（部分城市如北京、上海无需绑定定点医院）。异地就医需提前备案。

3. 费用符合目录范围

药品、诊疗项目、服务设施需在医保三大目录内：

二、报销比例与限额

1. 起付线与封顶线

2. 比例差异

| 医院级别 | 在职职工 | 退休人员 |

|-|-|-|

| 社区医院 | 90% | 96.5% |

| 医院 | 84%-90% | 提高5% |

三、报销流程

1. 门诊/住院实时结算

2. 手工报销（特殊情况）

需提交材料：

四、注意事项

建议通过[国家医保服务平台]查询当地细则。