2016年上虞区城乡居民基本医疗保险制度

关于城乡居民基本医疗保险参保及待遇详解

一、参保对象

本区户籍且未参加职工医保或异地医疗保障的居民，以及本区学校、幼儿园的学生和儿童均可参加本城乡居民医保。不论年龄、职业，只要符合条件，均可享受医保待遇。

二、筹资标准及财政补助

每人每年的筹资标准为920元，其中个人需缴纳280元，财政将补助640元。特殊群体如持有效期内《上虞区最低生活保障社会救济证》的家庭、持有二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的人员，以及持有《浙江省抚恤优待证》的重点优抚对象，其个人缴费部分将由财政全额补助。

三、缴费方式

1. 本区户籍参保人员可至社保卡银行（农商银行）办理代扣代缴手续，存入个人缴费部分，到期自动扣缴。

2. 未办理社保卡的人员可按乡镇（街道）以村（社区）为单位进行缴费参保。

3. 学校、幼儿园在册的非本区户籍的学生（未满18周岁）和儿童，由学校、幼儿园统一办理缴费参保手续。

4. 年度中途参保的人员需至村（社区）申报，再至乡镇（街道）办理缴费参保手续。

四、缴费期及待遇享受时间

每年的11月1日至12月20日为正常缴费期。在规定时间内缴费后，可从次年的1月1日至12月31日享受医保待遇。首次参保的非本区户籍学生（儿童）在入学时的9月份办理参保手续，费用按当年度标准的一半缴纳。

五、中途参保规定

超过缴费期后要求参保的人员，需按全年标准缴纳费用，并从缴费后的三个月后开始享受医保待遇。参加职工医保后中断（终止）的人员，参加城乡居民医保并按全年标准缴费的，可从缴费的次月开始享受医保待遇。新生儿可在出生2个月内办理参保手续，从出生之日起即可享受医保待遇。

六、医疗保险待遇详解

（一）住院医疗及特殊病种门诊医疗

1. 起付标准：根据医疗机构等级不同，起付标准有所差异。同一医保年度内多次住院的，第二次住院起付标准会有所降低。

2. 支付标准：一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种门诊医疗费的最高支付限额为本区上年度城乡居民人均可支配收入的6倍左右。在上虞区内的医疗机构就医，参保人员可得到较高的报销比例。对于转往外地的医疗机构住院或临时外出突发疾病在当地医保定点医疗机构住院的，其符合城乡居民医保基金支付范围的医疗费用，可按一定比例报销。绍兴市内的其他县（市）的医保定点医疗机构均为本区城乡居民医保的定点医疗机构，无需办理转院手续，可直接刷卡结算。

对于“特门”病种（如恶性肿瘤放（化）疗、尿毒症门诊肾透析等），其门诊医疗待遇的累计医疗费起付标准特定，报销标准与住院医疗费相同。申请“特门”病种的程序需经医疗机构确诊后按规定办理。参保人员的普通门诊医疗费用在上虞区内基层医疗机构可得到一定比例的报销。

以上内容仅供参考，具体参保及待遇享受细节请遵循当地社保部门的规定。在上虞区，医疗费用的报销政策对于广大民众来说是一项重要的福利。普通门诊医疗中，政策范围内的中医中药费用可报销20%，这为广大民众在寻求中医治疗时带来了实实在在的优惠。普通门诊的报销起付线为50元，累计报销限额为500元，这一政策减轻了民众在门诊就医时的经济负担。

在享受住院和特殊病门诊报销待遇后，如果参保人员自负医疗费用超过一定限额，还可以享受大病医疗保险的报销待遇。具体来说，当个人自负医疗费用超过2.45万元以上部分，可以按55%的比例予以报销。这一政策有效减轻了因大病带来的经济压力。

关于报销流程，上虞区的医疗体系提供了多种便捷的方式。对于普通门诊的报销，参保人员只需持本人社会保障卡在上虞区内的定点医疗机构进行即时刷卡报销。特殊病种的门诊报销则需要按照一定流程办理申请手续，核准后持“特门卡”到核准定点医疗机构就诊并直接刷卡报销。

文章还详细介绍了“先自付后回虞报销”的流程。这一流程对于在绍兴市外医疗机构就医的参保人员来说尤为重要。在这一流程中，参保人员需要先在就医地垫付医疗费用，然后携带相关材料回到户籍所在的乡镇（街道）社保部门申请报销。这一流程确保了参保人员能够在异地顺利就医，并在回国后顺利报销医疗费用。

文章还解释了不同医疗机构的类型以及报销范围。定点医疗机构、特约医疗机构、非特约医疗机构以及浙江省基本医疗保险异地就医联网医院等概念都得到了详细的阐述。医疗费用报销范围也依照绍兴市上虞区城镇职工基本医疗保险制度执行，确保了公平性和透明度。