重大疾病保险拒赔案例

一、常见拒赔原因

1. 未达到合同约定条件

如被保险人患重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症，但血氧饱和度未达合同约定的85%阈值，保险公司可能拒赔。部分案例中，即使疾病属于保障范围，若未满足具体指标（如特定病程阶段），也可能被拒。

2. 隐瞒病史或未如实告知

投保时未披露既往病史（如高血压、心脏病等），理赔时若被查出，保险公司通常拒赔。部分案例显示，保险公司会通过医院、社保记录等渠道核查病史。

3. 等待期内出险

重疾险、医疗险通常设有等待期（如90天或180天），在此期间确诊疾病不予赔付。

4. 触及免责条款

如因酒驾、等行为导致的疾病，或合同明确排除的特定病症（如先天性疾病），保险公司可合法拒赔。

二、争议处理建议

1. 核查合同条款

重点对比疾病定义、理赔条件与自身情况是否匹配。例如，部分合同可能将糖尿病并发症列为理赔条件，而非糖尿病本身。

2. 收集医学证据

若保险公司以“未达理赔标准”拒赔，需提供完整病历、检查报告等，证明疾病严重程度符合合同要求。

3. 法律途径维权

若认为拒赔不合理，可委托律师起诉。部分案例中，法院可能支持被保险人主张，尤其是保险公司未明确说明免责条款时。

三、注意事项

如需具体案例细节或法律协助，建议咨询专业保险律师。