保险赔偿诉求书怎么写

医疗保险 2025-09-09 04:58www.baoxiank.com养老保险

申请人信息

姓名:________

性别:________

身份证号:________

联系方式:________

地址:________

保险公司信息

名称:________

保单号:________

联系人:________

一、事故经过

1. 时间:精确到年月日时分(例:2025年7月20日14:30)

2. 地点:事故发生的具体位置

3. 经过:客观描述事故全过程,包括直接原因和损害结果(如车辆碰撞、疾病突发等)

4. 处置情况:是否报警/就医,相关机构出具的文件编号

二、索赔依据

1. 保险合同条款:引用具体条款(如"意外伤害医疗保险责任条款第X条")

2. 损失清单

  • 医疗费用:附医院发票、费用明细(总金额:¥________)
  • 财产损失:维修报价单或评估报告(总金额:¥________)
  • 其他费用:交通费、护理费等票据
  • 三、赔偿请求

    1. 要求支付保险金总额:人民币________元(大写:________)

    2. 申请支付方式:________(银行转账/支票)

    3. 账户信息:

  • 开户行:________
  • 户名:________
  • 账号:________
  • 四、附件清单

    1. 保险合同复印件

    2. 事故证明文件(如责任认定书、医院诊断书)

    3. 费用原始票据(编号:________至________)

    4. 其他证明材料:________

    此致

    ________保险公司

    申请人(签名):________

    日期:2025年8月5日

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