个人工伤认定书的模板

如何撰写个人工伤认定书？不知道的朋友，请跟随奇闻奇网的小编一同了解吧！

个人工伤认定书的格式规范如下：

一、申请人信息

需要填写申请人的姓名、性别、年龄、民族、职业、籍贯、工作单位及住址等基本信息。确保这些信息准确无误，以便后续联系和核实。

二、被申请人信息

接着，填写公司的名称、地址和联系电话等信息。这些信息有助于明确工伤发生的具体地点和联系相关单位。

三、请求事项

明确表述您的请求，即请求依法认定您在特定时间受伤为工伤。

四、事实与理由

此部分是工伤认定书的核心，需详细叙述事故发生的时间、地点、经过及伤害情况。描述要清晰、具体，并说明申请人受伤后接受的医疗治疗和诊断结果。列举相关证据，如医院证明、证人证言等。

五、结尾

在文末注明向县（市）劳动和社会保障局提交申请，并由申请人签字确认。标明日期，确保申请及时送达。

以下是个人工伤认定书的模板示例：

申请人XXX，性别X，XXXX年XX月XX日出生，民族X，籍贯XXX，住XXX市XXX街，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，是XXX公司职工。联系电话XXXXXXXXXXXXX。

被申请人XXX公司，地址XXXXXXXXXXXX。

法定代表人XXX，担任XXX职务。联系电话XXXXXXXXXXX。

我在XXXX年XX月XX日上班时间，因工作事故导致XXX部位严重受伤。受伤后，我在XXX市XXX医院治疗，诊断为XXX。现已住院治疗XX个月，花费医药费XXXX元。根据《工伤保险条例》的相关规定，我的受伤属于工伤。鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特此依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，向劳动部门申请调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

XXX县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：XXX

XXXX年XX月XX日