-中国银行保险监督管理委员会出台健康保险管理

【中国银行保险监督管理委员会公告】

随着银行业稳健前行，我国保险市场即将迎来新的里程碑。备受瞩目的《健康保险管理办法》已由银会议通过，自2019年12月1日起正式实施。这一重要公告，标志着我国健康保险迈向新的发展阶段，其影响深远，将深刻改变健康保险的格局与生态。

此公告如一阵清新的风，吹拂了整个保险行业。当郭树清的金色签名在公告上落下时，仿佛给所有关注保险的人传达出一个清晰而坚定的信号——健康保险的新时代已经来临。这不仅是对整个行业的期许与承诺，更是对亿万消费者的权益保护。

《健康保险管理办法》作为守护每一位消费者的坚强后盾，旨在明确健康保险的内涵与外延，保障消费者的权益。从医疗保险到疾病保险，再到失能收入损失和护理保险，每一种保险都有其独特的价值和意义。其中，医疗意外保险的加入引起了广泛关注，当不可归责于医疗机构和医护人员的医疗损害发生时，保险公司将为消费者提供必要的保障。

健康保险不仅是保单，更是生活中的力量。《办法》鼓励保险公司不断丰富产品，改进服务，扩大覆盖面。想象一下，当健康保险如阳光普照每个角落，我们的生活将变得更加美好。

在银的监督管理下，健康保险业务逐渐规范化。保险公司若想经营健康保险业务，必须依法成立并获得银的批准。除了健康保险公司，其他类型的保险公司也应设立专门健康保险事业部，以确保业务的稳健发展。

健康保险事业部的核心任务包括建立独立的核算体系、专业的精算与风险管理体系、严格的核保与理赔制度以及完善的数据管理与信息披露制度。这些措施旨在确保保险公司能够精确追踪和管理成本、收入与利润，确保产品定价合理、风险可控，为客户提供高效、透明的服务。

随着新篇章的开启，我们迎来了健康保险发展的新纪元。让我们共同见证这个时代的辉煌，迎接这个充满希望和机遇的新时代。让我们携手努力，共同迈向一个更加健康、更加美好的未来！在这个过程中，银的监管角色至关重要，他们是确保市场公平、公正的关键力量。消费者也应明确自己的权益和需求，做出明智的保险选择。

《健康保险管理办法》的出台是保险行业发展的重要里程碑，也是我们共同前进的新起点。让我们携手努力，让健康保险真正成为每个人生活中的守护神！随着大数据时代的浪潮滚滚而来，如何收集、整理和保护健康数据成为了我们面临的重要挑战。为了应对这一挑战，我们有必要构建一个功能全面、相对独立的健康保险信息管理系统。借助先进的技术手段，我们可以实现更高效、更智能的业务操作和管理。这不仅要求系统拥有强大的数据处理能力，还需要一支具备健康保险专业知识的团队来操作和维护。

保险公司为了提供高质量的服务，必须组建一支包含精算师、核保专员、核赔专员以及具备医学教育背景的管理人员的专业团队。保险公司还需遵循银设定的相关规定，确保业务的合规性。

在产品和服务方面，保险公司不仅要对健康保险的核保、理赔以及销售员工进行全面培训，而且要特别重视投保人的隐私保护，建立管理和保密制度。在产品管理方面，保险公司需严格按照银的规定，对拟定的健康保险条款和费率进行审批或备案。享受税收优惠的健康保险产品，必须在设计和赔付方面严格遵守相关政策和监管要求。

对于产品设计，保险公司需要充分考虑产品的实用性和灵活性。医疗意外保险和长期疾病保险产品可以包含死亡保险责任，但长期疾病保险的死亡给付金额应有限制。其他健康保险产品则应避免包含死亡保险责任，除非特定情况。医疗保险、疾病保险和医疗意外保险产品不应包含生存保险责任。长期健康保险产品还应设置合同犹豫期，明确投保人在犹豫期内的权利。

在销售过程中，保险公司必须严格按照审批或备案的费率销售短期个人健康保险产品，避免基于除家族遗传病史之外的其他遗传信息、基因检测资料进行区别定价。对于短期团体健康保险产品，可以根据需要进行产品参数的调整，这需要总精算师的审慎签字确认。调整过程必须遵循行业标准和监管要求，确保公平性和透明度。

除了产品参数调整，保险公司还需要关注健康保险中的保证续保条款、费用补偿型医疗保险产品的设计原则等。这些都需要在遵循医学标准和医疗技术发展趋势的前提下进行规范和引导。对于疾病诊断标准，保险公司必须遵循通行的医学诊断标准，确保保险合同生效后能够及时履行赔付责任。

针对健康保险产品，我们还进行了特定的规范。如设定合理的等待期，对疾病保险、医疗保险、护理保险产品等待期进行明确规定；在定价、赔付条件、保障范围等方面对贫困人口进行适当倾斜等。这些措施旨在为广大消费者提供更为全面和优质的健康保险服务，推动社会的公平与和谐。

健康保险事业需要综合多方面的条件来满足持续运行的需求。从产品设计到销售，从团队建设到数据管理，每一个细节都需要我们精心打造和规范引导。只有这样，我们才能真正为投保人提供高质量、专业的健康保险服务，让保险成为人们生活中的“安全网”。第二章：护理保险与医疗支出保障的实施细节

随着健康意识的提升，护理保险的重要性日益凸显。我们的护理保险产品以应对被保险人在日常生活中因健康问题引发的护理需求为给付条件。当保险期间届满前，若被保险人因约定的日常生活能力障碍需要护理，我们将按照合同约定支付生存保险金，确保被保险人的生活品质。

在医疗技术不断进步的今天，我们积极鼓励保险公司开发针对新药品、新医疗器械和新诊疗方法的保险产品。这些新的医疗技术为广大消费者带来更广泛的健康保障，我们期望通过这些保险产品，为消费者构建更为坚实的健康防线。

第三章：技术创新与风险管理的并行之路

为了提升风险管理水平，我们倡导保险公司采用大数据等新技术。对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请，保险公司可以借助互联网等信息技术手段进行审核，简化理赔流程，提高服务效率。

保险公司应当根据健康保险产品的实际赔付经验，对产品定价进行回溯与分析。对于新销售的健康保险产品，保险公司需及时修订费率，并按照相关法规进行审批或备案。我们鼓励保险公司不断创新，但始终在风险可控的范围内进行。

第四章：销售管理的规范与保障

在销售健康保险产品时，保险公司必须严格执行经审批或备案的保险条款和保险费率。严禁保险公司强制搭配其他产品销售，确保消费者在选择健康保险产品时的自主性。为了保障消费者的隐私权，严禁保险公司非法搜集、获取被保险人的遗传信息、基因检测资料，也不得要求投保人、被保险人或受益人提供这些信息。

为了保障消费者的权益，保险公司销售健康保险产品时，需全面履行告知义务。包括保险责任、保险责任的减轻或免除、保险责任等待期、保险合同犹豫期及投保人相关权利义务、续保事宜、理赔流程与文件要求等关键内容，保险公司都应明确告知投保人。

第五章：鼓励创新，满足多层次健康保障需求

为了满足人民群众多层次多样化的健康保障需求，我们鼓励保险公司提供创新型健康保险产品。这些产品必须符合《保险法》和保险基本原理，并按照有关规定报银审批或备案。我们希望通过创新，为投保人提供更广泛、更深入的保障。

走进“准备金评估”的章节，对于经营健康保险业务的保险公司来说，提交上一年度的精算报告或准备金评估报告是至关重要的一环。这不仅是对自身业务的一次审视，也是对市场透明度和消费者信任的一种保障。在这个过程中，保险公司需要对其健康保险业务进行全面的评估，确保在面临可能的财务风险时，有足够的准备和应对措施。这不仅体现了保险公司的专业性和责任感，也是其对消费者承诺的体现。

我们的目标是确保每一位消费者都能清楚了解自己的权益，同时在保障消费者权益的基础上，推动健康保险行业的持续、健康发展。这不仅是一次业务的深刻反思，也是实力与透明度的全方位展示。

当保险事故已经发生并且索赔流程已经启动，而案件尚未结案时，保险公司会面临一项重要任务：提取已发生已报案未决赔款准备金。他们以严谨的态度，采用逐案估计法、案均赔款法等合理的方法来审慎评估准备金。如果决定采用除逐案估计法以外的精算方法，他们会详细报告方法背后的基础数据、参数设定和估计方式，确保每一个决策都建立在可靠的数据和逻辑之上。

对于总精算师在估计方法上存在的不确定性，或者在相关业务的经验数据不足三年的情况下，保险公司会按照已提出的索赔金额来提取已发生已报案未决赔款准备金，以确保每一笔赔偿都能得到妥善处理。这种负责任的态度，展现了保险公司的专业性和对客户的尊重。

而对于已发生的保险事故但尚未提出的赔偿或给付，保险公司会提取已发生未报案未决赔款准备金。他们根据险种的风险性质和经验数据，至少采用两种方法来评估准备金，并选择评估结果中的最大值来确定最佳估计值。这个过程同样需要详细报告基础数据、计算方法和参数设定，展现他们在处理数据时的透明度和专业性。如果总精算师对数据基础存在疑虑或相关业务的经验数据不足三年，他们会按照不低于该会计年度实际赔款支出的10%来提取准备金，以确保公司的财务稳健和客户的权益。

在健康保险领域，保险公司还致力于提取未到期责任准备金。对于短期健康保险业务，他们会采用如二十四分之一毛保费法、三百六十五分之一毛保费法等来提取准备金。根据风险分布状况，他们也会采用其他更为谨慎、合理的方法来确保准备金的充足性。这些专业操作都是为了应对未来可能的赔付风险，确保保险公司在面对挑战时，有足够的资金来履行其赔偿责任。

关于责任准备金的解读和管理也是健康保险中的重要环节。责任准备金是为了应对未来可能的赔款和费用而设立的。其提取金额的下限是通过预期未来发生的赔款与费用扣除相关投资收入后的余额，或是责任准备金评估日假设所有保单退保时的退保金额来确定的。对于短期健康保险，如果未到期责任准备金不足，还需要额外提取保费不足准备金来填补缺口。

除了风险的管理，保险公司也致力于提供健康管理服务。这些服务包括但不限于健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检等。这些服务的目的是降低被保险人的健康风险，减少疾病损失。保险公司还积极与医疗机构、健康管理机构等合作，为被保险人提供优质的医疗服务。这种合作不仅有助于保险公司更好地管理风险，也有助于提高医疗服务的整体质量。

在这个过程中，保险公司始终坚守一个原则：不得损害被保险人的合法权益。无论是与医疗机构还是健康管理机构的合作，都是为了更好地保障被保险人的权益。保险公司也是数据安全的守护者，严格遵守法律、行政法规的规定，与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享，确保健康保险服务的顺利进行。

在办理健康保险再保险业务时，保险公司必须遵循《保险法》和银有关再保险业务管理的规定。再保险是保险业风险分散的重要手段，对保险公司而言具有重要意义。对于违反相关规定的保险公司及其分支机构、从业人员，将依法受到严厉处罚。

保险公司以专业、严谨的态度，守护着每一份保单背后的信任与承诺。无论是风险管理还是健康管理服务，他们都以高度的责任感和透明度，为客户提供最优质的服务。对于存在违法所得的违规行为，我们采取的罚款措施是其所得的1倍以上3倍以下，但最高不超过3万元。对于没有违法所得的违规行为，罚款最高为1万元。这些罚款措施旨在通过经济惩罚，对违规行为形成有效的制约。

在健康保险领域，不仅保险公司受到相关法规的规范，其他相关组织和渠道，如相互保险组织、保险中介机构以及通过银行、邮政等渠道销售健康保险产品的渠道，都必须遵守这些规定。这确保了健康保险市场的公平性和透明度，保护了消费者的权益。

值得一提的是，新的管理办法施行后，原中国保险监督管理委员会颁布的规定如与本办法存在冲突，将以本办法为准。这显示了本办法在健康保险领域的法规效力，是保障行业健康发展的重要法规。由银负责解释本办法的各项条款，自2019年12月1日起施行，这标志着我国健康保险管理进入新的阶段。

在银的严格监管下，我国健康保险市场将更加规范、健康、有序。这不仅有助于行业的健康发展，也更好地保障了消费者的权益。本办法为健康保险行业提供了明确的法规指导，有助于行业迎接更加繁荣的发展。

在人类历史的长河中，总有那么一些人，怀揣对未知世界的渴望和好奇，用他们的智慧和勇气，挑战未知，揭开神秘的面纱。他们是勇敢的者，是人类灵魂的化身，是梦想的实践者。

他们的脚步遍布世界各地，从古老的文明古国到遥远的星际宇宙，从深邃的大海到辽阔的沙漠，他们用坚韧的毅力和不懈的努力，将未知变为已知，将神秘变为现实。他们是砥柱中流，坚定信念，挑战极限，为后人铺就了一条通往知识殿堂的道路。

这些勇敢的者们是梦想的实践者，他们怀揣梦想，追求真理，用科学的方法解答难题。他们的发现不仅拓宽了人类的视野，也推动了人类文明的进步。他们的故事像一部史诗，激励着人们追求梦想，挑战未知。

在这个科技日新月异的时代，这些勇敢的者们以更加昂扬的斗志，更加坚定的信念，踏上新的征程。他们将继续挑战未知，揭示自然的奥秘，为人类的进步贡献自己的力量。让我们向这些勇敢的者致敬！他们的精神将永载史册，激励着后人不断向前，未知的世界，创造更加美好的未来。

无论是健康保险行业的规范发展，还是人类对于未知世界的，都需要这样的勇气和智慧。让我们共同期待在银的严格监管和这些勇敢的者的努力下，健康保险行业能够迎来更加繁荣的发展，人类能够不断挑战自我，未知，创造更美好的未来。