众安保险健康险理赔难

一、产品设计特性

1. 健康告知严苛性：部分产品虽支持高血压、糖尿病等非重大既往症投保，但条款明确将恶性肿瘤术后、心功能不全3级等情形列为免责范围。2025版尊享e生升级了外购药覆盖范围，但仍需注意单次限额及指定医院限制

2. 免赔额机制：年度累计免赔额设计常引发误解，实际赔付需扣除医保报销部分及自费项目

二、理赔争议主因

1. 健康告知瑕疵：76%拒赔案源于未如实申报脂肪肝等病史，智能核保系统要求双重验证

2. 材料提交问题：外购药需提供完整处方链，漏交材料可能导致47天处理延迟

3. 条款认知偏差：腔镜手术、脊椎疾病等特定治疗方式存在免责条款

三、优化理赔体验建议

1. 投保前核查：逐条核对健康告知并截图保存，慢性病患者建议通过智能核保测试

2. 材料完整性：住院费用需纳入统一发票，提前办理医保门特资质可提高报销比例

3. 争议解决路径：

四、典型用户案例参考

- 失败警示：未申报肝占位病史导致拒赔，自动续费未关闭引发保费纠纷