太平洋保险索赔申请书

申请人基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：35岁

联系方式：138XXXX5678

保单号码：PC123456789

联系地址：XX省XX市XX区XX路XX号

申请事项

根据《保险法》及保险合同约定（保单号：PC123456789），本人于2025年7月20日在XX市XX路发生交通事故，造成车辆前部严重损毁，维修费用预估为12,000元。现申请贵司按合同条款予以理赔。

事故经过

1. 时间地点：2025年7月20日14:30，XX市XX路与XX街交叉口

2. 责任认定：对方车辆（车牌：XX12345）违规变道负全责（附事故认定书编号：2025XXA035）

3. 损失明细：

证明材料清单

1. □ 事故现场照片（共6张）

2. □ 部门出具的事故责任认定书

3. □ 4S店维修报价单（盖章）

4. □ 对方驾驶员保险信息复印件

申请人声明

本人承诺上述内容及所附材料真实有效，如有虚假愿承担法律责任。恳请贵司于15个工作日内完成审核，理赔款请汇至以下账户：

开户行：中国工商银行XX支行

账号：6222XXXX1234

申请人（签名）：_________

日期：2025年8月6日